Assurance de personnes

Lutte contre la fraude à l’assurance santé

Anticiper et lutter efficacement contre la fraude à l’assurance santé

ARM05

1 jour

7 heures

995 €ht

Objectifs de la formation

  • Expliquer les enjeux et les mécanismes de la fraude à l’assurance santé

  • Décrire les pratiques courantes et inédites en matière de fraude à l’assurance maladie

  • Obtenir des éléments de preuve dans le respect des contraintes légales

Programme Résumé

Lutte contre la fraude à l’assurance santé

Anticiper et lutter efficacement contre la fraude à l’assurance santé

1 jour 7 heures

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  • Comprendre les enjeux et les mécanismes de la fraude à l’assurance santé

    • Définir la fraude et ce qu’elle représente dans le secteur de l’assurance santé
    • Cerner les enjeux financiers de la fraude à l’assurance santé
    • Identifier les difficultés à prendre en considération face aux phénomènes de fraude
    • Cerner les contraintes légales réglementaires et contractuelles

  • Identifier les cas de fraude dans le secteur de la santé

    • Connaître la typologie des cas de fraude et de fraudeurs
    • Identifier les fraudes récurrentes
    • Savoir comment et par quels moyens détecter les dossiers suspects
    • Cas pratique : assimiler les pratiques courantes et inédites en matière de fraude à l’assurance maladie

  • Obtenir des éléments de preuve dans le respect des contraintes légales

    • Connaître les présomptions dont bénéficie l’assuré
    • Assimiler les différents moyens d’investigation existants (internes/externes)
    • Savoir quelle stratégie employer en cas d’absence de preuve
    • Illustration : exemples d’investigations simples et peu onéreuses

  • Exploiter les éléments de preuve rassemblés

    • Savoir formuler une position de non garantie
    • Connaître le déroulement des procédures civiles et pénales
    • Maîtriser les sanctions légales et contractuelles
    • Étude de cas : analyser des exemples de situations mêlant procédure civile et pénale

  • Prévenir la fraude à l’assurance maladie

    • Anticiper les points de vigilance au moment de la conclusion du contrat et de la déclaration du sinistre
    • Prendre en compte la réalité économique : coût de la lutte versus économies envisagées

  • Comprendre les enjeux et les mécanismes de la fraude à l’assurance santé

    • Définir la fraude et ce qu’elle représente dans le secteur de l’assurance santé
    • Cerner les enjeux financiers de la fraude à l’assurance santé
    • Identifier les difficultés à prendre en considération face aux phénomènes de fraude
    • Cerner les contraintes légales réglementaires et contractuelles

  • Identifier les cas de fraude dans le secteur de la santé

    • Comprendre la typologie des cas de fraude et de fraudeurs
    • Identifier les fraudes récurrentes
    • Savoir comment et par quels moyens détecter les dossiers suspects
    • Cas pratique : assimiler les pratiques courantes et inédites en matière de fraude à l’assurance maladie

  • Obtenir des éléments de preuve dans le respect des contraintes légales

    • Connaître les présomptions dont bénéficie l’assuré
    • Assimiler les différents moyens d’investigation existants (internes/externes)
    • Savoir quelle stratégie employer en cas d’absence de preuve
    • Illustration : exemples d’investigations simples et peu onéreuses

  • Exploiter les éléments de preuve rassemblés

    • Savoir formuler une position de non garantie
    • Connaître le déroulement des procédures civiles et pénales
    • Maîtriser les sanctions légales et contractuelles
    • Étude de cas : analyser des exemples de situations mêlant procédure civile et pénale

  • Prévenir la fraude à l’assurance maladie

    • Anticiper les points de vigilance au moment de la conclusion du contrat et de la déclaration du sinistre
    • Prendre en compte la réalité économique : coût de la lutte versus économies envisagées

Publics concernés

  • Directions sinistres, directions indemnisations, directions techniques, directions des risques

  • Compagnies d’assurance, mutuelles, sociétés de courtage, experts

Critères d'admission

  • Cette formation entre dans le champ d'application des dispositions relatives à la formation professionnelle continue car considérée comme une action d'adaptation et de développement des compétences des salariés.

Prérequis de la formation

  • Aucun prérequis n'est nécessaire

Certifications et Agréments

ISQ-OPQF

Qualification professionnelle délivrée aux organismes de formations en reconnaissance de leur professionnalisme. Il est fondé sur les critères suivants de respect de la règlementation, l'adéquation des compétences et des moyens techniques et humains aux actions de formation, la satisfaction des clients, la pérennité financière, le respect du code de déontologie, du code de conduite professionnelle et du règlement intérieur.

Prise en charge OPCO

Notre organisme est référencé par les OPCO et nos formations peuvent être prises en charge

Les + de la formation

  • Un formateur ayant été successivement Assureur et Avocat
  • De la prévention au traitement de la fraude avérée, un programme de formation exhaustif

Classe virtuelle

Paris

Prochaine(s) session(s)

Tarif(s) d'inscription

Le tarif comprend : l'accès à l’événement et/ou formation, les pauses, la restauration (selon le format et les horaires de l’événement), les supports papier ou électronique pour les événements de format conférence et les formations
995,00 €HT / 1 194,00 € TTC
INSCRIVEZ-VOUS À PLUSIEURS ET BÉNÉFICIEZ DE TARIFS RÉDUITS*

-5% sur chaque inscription dès le 2e inscrit

-10% sur chaque inscription dès le 3e inscrit

-15% sur chaque inscription dès le 4e inscrit

*sur le tarif général

Modalités pédagogiques et d’évaluation

  • Tous nos stages de formations sont limités, dans la mesure du possible, à une douzaine de participants.
  • Les formations se déroulent en présentiel ou en classe virtuelle avec un équilibre théorie / pratique. Chaque fois que cela est pertinent des études de cas et des mises en pratique ou en situation sont proposées aux stagiaires.
  • Un questionnaire préalable dit ‘questionnaire pédagogique’ est envoyé aux participants pour recueillir leurs besoins et attentes spécifiques. Il est transmis aux intervenant(e)s avant la formation, leur permettant de s’adapter aux publics.
  • Toute formation se clôture par une évaluation à chaud de la satisfaction du stagiaire sur le déroulement, l’organisation et les activités pédagogiques de la formation. Les intervenant(e)s évaluent également la session.
  • Une auto-évaluation des acquis pré et post formation est effectuée en ligne afin de permettre à chaque participant de mesurer sa progression à l’issue de la formation.
  • Une évaluation à froid systématique sera effectuée à 6 mois et 12 mois pour s’assurer de l’ancrage des acquis et du transfert de compétences en situation professionnelle, soit par téléphone soit par questionnaire en ligne.

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