La fraude aux assurances santé est une problématique récurrente et coûteuse. Afin d’éviter des pertes financières considérables et des préjudices d’image et de réputation, les assureurs doivent déployer un modèle de lutte anti-fraude performant. Prévention, détection et investigation sont les mots d’ordre pour être à la hauteur du risque de fraude. Cette formation fournit les bases pour structurer et déployer un modèle de lutte anti-fraude en se dotant d’outils, de méthodes et de compétences complémentaires.
Expliquer les enjeux et les mécanismes de la fraude à l’assurance santé
Décrire les pratiques courantes et inédites en matière de fraude à l’assurance maladie
Obtenir des éléments de preuve dans le respect des contraintes légales
Pour qui ?
Directions sinistres, directions indemnisations, directions techniques, directions des risques
Compagnies d’assurance, mutuelles, sociétés de courtage, experts
Prérequis de la formation
Cette formation entre dans le champ d'application des dispositions relatives à la formation professionnelle continue car considérée comme une action d'adaptation et de développement des compétences des salariés.
Appréhender les enjeux et les mécanismes de la fraude à l’assurance santé
Définir la fraude et ce qu’elle représente dans le secteur de l’assurance santé
Cerner les enjeux financiers de la fraude à l’assurance santé
Identifier les difficultés à prendre en considération face aux phénomènes de fraude
Cerner les contraintes légales réglementaires et contractuelles
Identifier les cas de fraude dans le secteur de la santé
Distinguer les différentes typologies de fraude et de fraudeurs
Identifier les fraudes récurrentes
Savoir comment et par quels moyens détecter les dossiers suspects
Cas pratique
Assimiler les pratiques courantes et inédites en matière de fraude à l’assurance maladie
Obtenir des éléments de preuve dans le respect des contraintes légales
Lister les présomptions dont bénéficie l’assuré
Assimiler les différents moyens d’investigation existants (internes/externes)
Savoir quelle stratégie employer en cas d’absence de preuve
Illustration
Exemples d’investigations simples et peu onéreuses
Exploiter les éléments de preuve rassemblés
Savoir formuler une position de non garantie
Expliquer le déroulement des procédures civiles et pénales
Appréhender les sanctions légales et contractuelles
Exercice
Étude de cas : analyser des exemples de situations mêlant procédure civile et pénale
Prévenir la fraude à l’assurance maladie
Anticiper les points de vigilance au moment de la conclusion du contrat et de la déclaration du sinistre
Prendre en compte la réalité économique : coût de la lutte versus économies envisagées
Modalités pédagogiques, d'évaluation et techniques
Modalités pédagogiques:
Pour les formations synchrones-présentiel ou classes virtuelles (formations à distance, en direct), les stages sont limités, dans la mesure du possible, à une douzaine de participants, et cherchent à respecter un équilibre entre théorie et pratique. Chaque fois que cela est possible et pertinent, des études de cas, des mises en pratique ou en situation, des exercices sont proposées aux stagiaires, permettant ainsi de valider les acquis au cours de la formation. Les stagiaires peuvent interagir avec le formateur ou les autres participants tout au long de la formation, y compris sur les classes virtuelles durant lesquelles le formateur, comme en présentiel peut distribuer des documents tout au long de la formation via la plateforme. Un questionnaire préalable dit ‘questionnaire pédagogique’ est envoyé aux participants pour recueillir leurs besoins et attentes spécifiques. Il est transmis aux intervenant(e)s avant la formation, leur permettant de s’adapter aux publics. Pour les formations en E-learning (formations à distance, asynchrones), le stagiaire peut suivre la formation à son rythme, quand il le souhaite. L’expérience alterne des vidéos de contenu et des activités pédagogiques de type quizz permettant de tester et de valider ses acquis tout au long du parcours. Des fiches mémos reprenant l’essentiel de la formation sont téléchargeables. La présence d’un forum de discussion permet un accompagnement pédagogique personnalisé. Un quizz de validation des acquis clôture chaque parcours. Enfin, le blended-learning est un parcours alternant présentiel, classes virtuelles et/ou e-learning.
Modalités d'évaluation:
Toute formation se clôture par une évaluation à chaud de la satisfaction du stagiaire sur le déroulement, l’organisation et les activités pédagogiques de la formation. Les intervenant(e)s évaluent également la session. La validation des acquis se fait en contrôle continu tout au long des parcours, via les exercices proposés. Sur certaines formations, une validation formelle des acquis peut se faire via un examen ou un QCM en fin de parcours. Une auto-évaluation des acquis pré et post formation est effectuée en ligne afin de permettre à chaque participant de mesurer sa progression à l’issue de la formation. Une évaluation à froid systématique sera effectuée à 6 mois et 12 mois pour s’assurer de l’ancrage des acquis et du transfert de compétences en situation professionnelle, soit par téléphone soit par questionnaire en ligne.
Modalités techniques FOAD:
Les parcours sont accessibles depuis un simple lien web, envoyé par Email aux stagiaires. L’accès au module de E-learning se fait via la plateforme 360Learning. La durée d’accès au module se déclenche à partir de la réception de l’invitation de connexion. L’accès aux classes virtuelles se fait via la plateforme Teams. Le(a) stagiaire reçoit une invitation en amont de la session lui permettant de se connecter via un lien. Pour une bonne utilisation des fonctionnalités multimédia, vous devez disposer d’un poste informatique équipé d’une carte son et d’un dispositif vous permettant d’écouter du son (enceintes ou casque). En ce qui concerne la classe virtuelle, d’un microphone (éventuellement intégré au casque audio ou à la webcam), et éventuellement d’une webcam qui permettra aux autres participants et au formateur de vous voir. En cas de difficulté technique, le(a) stagiaire pourra contacter la hotline au 01 70 72 25 81, entre 9h et 17h ou par mail au logistiqueformations@infopro-digital.com et la prise en compte de la demande se fera dans les 48h.
