Lutte contre la fraude à l’assurance santé

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• Comprendre les enjeux et les mécanismes de la fraude à l’assurance santé

  • Définir la fraude et ce qu’elle représente dans le secteur de l’assurance santé
  • Cerner les enjeux financiers de la fraude à l’assurance santé
  • Identifier les difficultés à prendre en considération face aux phénomènes de fraude
  • Cerner les contraintes légales réglementaires et contractuelles

• Identifier les cas de fraude dans le secteur de la santé

  • Comprendre la typologie des cas de fraude et de fraudeurs
  • Identifier les fraudes les plus récurrentes
  • Savoir comment et par quels moyens détecter les dossiers suspects
  • Cas pratique : assimiler les pratiques courantes et inédites en matière de fraude à l’assurance maladie

• Obtenir des éléments de preuve dans le respect des contraintes légales

  • Connaitre les présomptions dont bénéficie l’assuré
  • Assimiler les différents moyens d’investigation existant (internes/externes)
  • Savoir quelle stratégie employer en cas d’absence de preuve
  • Illustration : exemples d’investigations simples et peu onéreuses

• Exploiter les éléments de preuve rassemblés

  • Savoir formuler une position de non garantie
  • Connaitre le déroulement des procédures civiles et pénales
  • Maîtriser les sanctions légales et contractuelles
  • Étude de cas : analyser des exemples de situations mêlant procédure civile et pénale

• Prévenir la fraude à l’assurance maladie

  • Anticiper les points de vigilance au moment de la conclusion du contrat et de la déclaration du sinistre
  • Prendre en compte la réalité économique : coût de la lutte versus économies envisagées

• Comprendre les enjeux et les mécanismes de la fraude à l’assurance santé

  • Définir la fraude et ce qu’elle représente dans le secteur de l’assurance santé
  • Étudier le phénomène pour en tirer des explications
  • Cerner les enjeux financiers de la fraude à l’assurance santé
  • Identifier les difficultés à prendre en considération face aux phénomènes de fraude
  • Cerner les contraintes légales réglementaires et contractuelles

• Identifier les cas de fraude dans le secteur de la santé

  • Comprendre la typologie des cas de fraude et de fraudeurs
  • Identifier les fraudes les plus récurrentes
  • Comment et par quels moyens détecter les dossiers suspects

• Cas pratique Assimiler les pratiques courantes et inédites en matière de fraude à l’assurance maladie

• Obtenir des éléments de preuve dans le respect des contraintes légales

  • Connaître les présomptions dont bénéficie l’assuré
  • Assimiler les différents moyens d’investigation existants (internes/externes)
  • Quelle stratégie employer en cas d’absence de preuve

• Illustration Exemples d’investigations simples et peu onéreuses

• Comment exploiter les éléments de preuve rassemblés

  • Savoir formuler une position de non garantie
  • Connaître le déroulement des procédures civiles et pénales
  • Maîtriser les sanctions légales et contractuelles

• Cas pratique Analyser des exemples de situations mêlant procédure civile et pénale

• Prévenir la fraude à l’assurance maladie

  • Anticiper les points de vigilance au moment de la conclusion du contrat et de la déclaration du sinistre
  • Prendre en compte la réalité économique : coût de la lutte versus économies envisagées